Doenças da Coluna

Uma breve revisão

As doenças da coluna podem ser divididas em 4 grandes grupos:

  • Doenças Degenerativas e Discais

  • Fraturas

  • Deformidades

  • Tumores

As doenças mais frequentes são as do primeiro grupo.

Podem acometer tanto a coluna cervical, torácica quanto a lombar.

Doenças Discais e Doenças Degenerativas da Coluna

Principais Doenças:

  • Hérnias Discais

  • Estenose do Canal Medular e Foraminal

  • Espondilolistese
  • Doenças Degenerativas Discais

Principais Sintomas:

  • Dor - Localizada e Irradiada (dor neuropática)

  • Neurológicos (parestesia / alteração de força / mielopatia)

Números das Doenças Degenerativas da Coluna:

Epidemiologia de dor lombar e dor irradiada:

  • Dor lombar com ou sem irradiação acomete mais de 85% dos indivíduos em algum ponto de suas vidas.

  • Estudos demonstraram que entre 10% a 15% da população tem ou terão dores lombares com ou sem ciatalgia.

  • Ciática pode ocorrer em 2% da população e ao redor de 12% das pessoas com lombalgias.

  • Pico de incidência é de 35 a 55 anos de idade

  • Sem diferença significativa entre homens e mulheres

  • Com maior incidência quanto menor o nível educacional

  • É a principal causa de limitação das atividades em indivíduos com menos de 45 anos.

  • Segunda maior causa de visita a médicos

  • 5º maior razão para hospitalização

  • 3º maior motivo para procedimentos cirúrgicos

  • 1% da população é permanentemente incapacitada
  • 1% da população é temporariamente incapacitada

  • Anualmente 400.000 novos afastamentos por lesões na coluna.

Fatores de Risco

Quanto a atividade:

  • Muitos trabalhos controversos.
  • Trabalhos pesados
  • Exposição a vibração (motoristas de caminhão, operadores de maquinas, motoristas em geral)

Quanto ao emocional:

  • Monotonia
  • Insatisfação no Trabalho
  • Problemas de relacionamento entre colegas de trabalho

Quanto a fatores individuais:

  • Homens 1,5 a 3x maior probabilidade de serem submetidos a tratamento cirúrgico
  • Alguns estudos demonstram uma relação entre pessoas mais altas e dores lombares
  • Sem relação entre escoliose, discrepância de membros, e deformidade e mais dores na coluna.
  • Obesidade controverso em estudos
  • Tabagismo pode ser considerado
  • Longos períodos sentados.
  • Coluna Cervical e Torácica:
  • Difícil levantamento pois muitos CIDs, e sintomas são informados com “dor nas costas”.
  • Um estudo demonstrou 7% de casos por dores cervicais entre os pacientes com dores na coluna. 0,2% para casos torácicos.
  • Uma incidência discretamente maior em hérnias discais cervicais em homens quando comparados a mulheres. Mais frequentes em C5/C6 e C6/C7.
  • Na região torácica é mais raro, logo deve-se suspeitar de causas não degenerativas quando ocorre a queixa, como tumores e metástases.

Avaliação Clinica

Sintomas Lombares:

A avaliação dos pacientes com doenças degenerativas lombares devem levar muito em consideração a história e anamnese. Dor geralmente é a queixa predominante, e deve ser muito detalhada e pesquisada. Incluindo intensidade, localização, tipo, duração, irradiação, fatores de melhora e piora. Bem como identificar o impacto que estes sintomas tem causado no paciente do ponto de vista emocional e o quanto está afetando sua vida pessoal e profissional também é importante. Estes fatores podem afetar a resposta ao tratamento.

Deve ainda ser avaliado o quadro neurológico do paciente. Se existe ou não: parestesias, fraquezas, dificuldade da marcha, alterações dos hábitos urinários e intestinais. A especificação da localização e trajetos destes sintomas também são fundamentais para a avaliação.

A avaliação quanto ao tempo e formas de apresentação dos sintomas é muito importante. Determinar se agudo, ou crônico. Período de crises e remissões, e tempo dos sintomas. Avaliação minusciosa do histórico pregresso do paciente é importante para afastar avaliar diagnósticos diferenciais que podem se apresentar com dores lombares e irradiações para outras localidades.

A avaliação clínica deve ser minusciosa.

Radiculopatias Lombares:

Dor que irradia da região lombar e glútea, para quadril e membros inferiores.

A causa mais comum de sintomas de compresso neurológica é a hérnia de disco. No entanto, outros acometimentos da coluna lombar, também podem causar este tipo de dor: hipertrofia, facetária, e do ligamento amarelo, associado com estenose do canal medular ou estenose foraminais, cistos sinoviais, síndrome do piriforme, acometimento da articulação sacro iliaca, meralgia parestésica, doenças do quadril, entre outras.

Estenose do canal lombar:

Geralmente os pacientes apresentam sintomas relacionados com a marcha, Claudicação neurogênica, que é quando os sintomas piorando com a deambulação e melhorando com o repouso. Deve ser diferenciada de outras causas de estenose.

Avaliação Radiológica:

A avaliação inicial das dores por doenças degenerativas incluem radiografias simples, apesar de pouca valia. Conforme a evolução e sintomas dos pacientes podem ser solicitados: incidências dinâmicas, CT e RNM, Mielografia e Cintilografias.

TRATAMENTO

Hérnia de Disco Lombar:

Mais de 80% dos casos podem ser tratados sem a necessidade de cirurgia.

Deve ser iniciado o tratamento conservador com analgesicos, AINHS, e fisioterapia e Acupuntura. Analgésicos opióides podem ser utilizados em casos de dores mais intensas. Relaxantes musculares, são de uso controverso, mas sua capacidade sedativa pode auxiliar no sono.

Se os sintomas forem muito intensos repouso relativo por 2 a 3 dias podem auxiliar. Repouso absoluto é contra indicado.

O tempo de tratamento conservador deve ser individualizado, mas em geral devem ser realizados entre 6 e 8 semanas, a não ser que sintomas de alerta apareçam como: síndrome da cauda equina ( ao redor de 1% dos casos) indica a necessidade de cirurgia de emergência.

Outros sintomas que levam a necessidade de cirurgia incluem:

  • Falha do tratamento conservador

  • Déficit neurológico agudo e/ou progressivo

  • Dor intratável não responsiva aos analgésico.

A cirurgia de escolha será a discectomia minimamente invasiva. Pode ser utilizado, dependendo do caso a discectomia por endoscopia.

Hérnia Cervical e Torácica:

Seguem o mesmo protocolo dos casos lombares, no entanto em casos de deficit neurologico ou alteração de sintomas com sinais de mielopatia, devem evoluir para tratamento cirúrgico.

Opção cirúrgica dependerá da localização do fragmento, e da gravidade da compressão.

Sintomas Cervicais apenas radiculares = Discectomia posterior ou anterior por endoscopia ( ainda não autorizada pela ANVISA)

Sintomas de Cervicalgia associado a Dores radiculares = Descompressão anterior, associado a estabilização, por via anterior: Cage (stand alone), Cage e Placa Anterior.

Hérnias Torácicas: Raras, dependendo da intensidade da compressão, pode ser realizado apenas discectomia. Casos em que a mielopatia é intensa a descompressão maior torácica se faz necessária, aumentando a instabilidade. Nestes casos, pode ser necessário a associação de estabilização.

Estenose do Canal Lombar:

Tratamento conservador. Medicamentos e fisioterapia, podendo o paciente apresentar sintomas toleraveis sem a necessidade de cirurgia. Inclue: ANalgesicos, fisioterapia,

Em casos de ausência de melhora com o tratamento conservador a Cirurgia com descompressão pode estar indicada.

Instabilidade pré operatória pode estar associada e ser um dos critérios para associar a artrodese.

Tratamento Cirurgico de Escolha: Descompressão Medular MISS. Se sintomas decorrentes da instabilidade: Associar artrodese.

Estenose do Canal Medular Cervical:

A cirurgia está indicada em casos de mielopatia progressiva.

Depende da localização da causa da compressão, do número de níveis e deformidade associada.

Cirurgia: Mais comumente realizada a Via anterior com descompressão e artrodese – Cage e placa cervical. Em alguns casos pode ser necessário, corpectomia e uso de cages, ou ainda dupla via e estabilização posterior.

Em casos apenas de compressão posterior, e diversos níveis, pode realizar laminoplastia posterior.

Espondilolistese:

Falha óssea possibilitando o escorregamento de uma vértebra sobre outra adjacente.

Existem diferentes tipos: Degenerativa, Congenita, Adquirida (traumática ou Istimica)

Os sintomas podem ser apenas dor localizada, ou associada a sintomas neurológicos, se associados a alterações compressivas.

O tratamento depende da sintomatologia.

A principio de tratamento conservador, devendo ser acompanhado ao longo do tempo.

Casos de dores intratáveis, associado a sintomas neurológicos e progressão do escorregamento devem ser tratados cirurgicamente. Casos com evolução e instabilidade significativa, a artrodese tem se mostrado superior a outras técnicas apenas descompressivas.

Procedimentos Intervencionistas de Dor

São procedimentos que tem como objetivo analgesia, e auxilio no diagnóstico.

A indicação depende dos casos, podendo estar entre o tratamento conservador e o cirúrgico.

Técnicas de aplicação de solução medicamentosa, guiada por aparelhos de imagem, para abordagem específica nas estruturas que causam as dores.

Tem ganhado um número cada vez maior de indicação. Auxilia a aliviar as dores e evitar tratamentos cirúrgicos.

Aspecto negativo, resultados variam de acordo com o paciente, não sendo possível determinar exatamente tempo de analgesia e eficácia do procedimento.